Seringkali kita mendengar ketika seseorang sudah memiliki Asuransi Kesehatan, ternyata ketika yang bersangkutan dirawat karena sakit, ternyata klaimnya tidak dibayar. Hal ini menyebabkan seringkali asuransi dicap sebagai penipu dikarenakan tidak membayar klaim orang tersebut. Tetapi di sisi lain, kita juga melihat, banyak orang yang biaya perawatannya dibayar oleh asuransi, bahkan dengan nilai yang jauh lebih besar daripada biaya perawatan yang klaimnya tidak dibayarkan tadi. Mengapa ada yang dibayar, dan ada yang tidak dibayar? Kalaupun dibayar, mungkin hanya dibayar sebagaian saja dan sebagian lagi tidak dibayar. Disini sangat perlu kita pahami syarat dan kondisi suatu klaim dapat dibayarkan. Apa sajakah itu?
Banyak syarat dan kondisi suatu klaim dapat dibayarkan maupun tidak dibayarkan, saya akan mencoba membedahnya satu per satu. Semoga dengan artikel ini, orang-orang dapat memahami syarat dan kondisi klaim Asuransi Kesehatan.
- Masa Tunggu
Terdapat masa tunggu dalam polis asuransi kesehatan, yaitu suatu masa dimana jika perawatan yang dimaksud dalam masa tunggu terjadi saat masa tunggu belum usai, biaya perawatan tersebut tidak akan dijamin. Masa tunggu ini terhitung sejak periode polis dimulai. Masa tunggu yang seringkali dilekatkan pada polis asuransi kesehatan yakni:- Masa tunggu 12 bulan untuk perawatan yang diakibatkan penyakit-penyakit tertentu yang mana daftarnya disebutkan di polis. Penyakit yang biasanya masuk dalam kategori ini yaitu kanker, tumor, gagal ginjal, serangan jantung, usus buntu, dan lain-lain.
- Masa tunggu 30 hari untuk perawatan yang diakibatkan oleh penyakit-penyakit yang tidak termasuk dalam penyakit tertentu.
Sedangkan untuk perawatan yang diakibatkan karena kecelakaan biasanya tidak dikenakan masa tunggu atau dengan kata lain langsung dijamin sejak polis terbit. Beberapa produk asuransi kesehatan juga ada yang meniadakan masa tunggu penyakit-penyakit tertentu sehingga seluruh penyakit yang dijamin (tidak termasuk dalam pengecualian) akan berlaku sejak 30 hari sama dengan penyakit-penyakit lainnya. Pastikan Anda mengetahui jenis-jenis penyakit yang dikenakan masa tunggu tertentu sesuai polis.
- Pengecualian
Setiap polis asuransi terdapat klausul pengecualian, termasuk asuransi kesehatan. Klausul ini menjelaskan apa saja kondisi yang tidak dijamin di dalam polis. Beberapa contoh pengecualian yaitu: bunuh diri, peperangan, bencana alam, penyalahgunaan obat-obatan, kondisi yang telah ada sejak lahir (kongenital), kehamilan, bedah kecantikan, biaya-biaya yang tidak temasuk tindakan medis, AIDS/HIV, pengobatan alternatif, dan lain-lain. - Dibutuhkan Secara Medis
Beberapa tindakan di Rumah Sakit oleh dokter terkadang ada yang sebenarnya tidak dibutuhkan secara medis, biasanya dikarenakan permintaan pasien atau keluarga pasien. Biaya perawatan yang dapat dijamin haruslah konsisten dengan diagnosa dan perawatan medis yang sesuai dengan praktek medis yang biasa dilakukan untuk penanganan kecelakaan atau penyakit yang diderita. Salah satu contohnya adalah permintaan rawat inap oleh pasien yang sebenarnya tindakan tersebut dapat dilakukan dengan rawat jalan saja. - Batasan Penggantian
Tidak seluruh biaya perawatan dapat diganti oleh Asuransi Kesehatan yang Anda miliki. Jenis tindakan dibatasi dengan limit tertentu. Misal untuk biaya pembedahan di limit 50 juta per pembedahan, biaya kunjungan dokter 150 ribu per hari, dan limit dari tindakan-tindakan lainnya. Untuk hal ini Anda perlu melihat pada tabel benefit sesuai dengan pilihan Plan yang Anda miliki. Beberapa produk Asuransi Kesehatan lainnya ada juga yang tidak membatasi biaya per tindakan. Untuk produk tersebut, batasannya biasanya dibatasi dari total klaim dalam 1 tahun, dan dibatasi dengan tarif atau kelas kamar maksimal. - Jenis Jaminan
Jenis jaminan yang populer adalah jaminan perawatan rawat inap, yang artinya biaya perawatan yang dijamin hanyalah jika pasien dirawat inap dengan minimal jumlah jam tertentu (biasanya antara 6-24 jam). Biasanya jaminan rawat inap disertai dengan jaminan rawat jalan terbatas, yang biasanya hanyalah jaminan rawat jalan yang terjadi dalam kurun waktu beberapa hari sebelum dilakukannya rawat inap, dan juga rawat jalan sebagai perawatan lanjutan setelah perawatan rawat inap yang biasanya maksimal 30-90 hari setelah lepas rawat inap. Jenis jaminan yang lain yang tersedia adalah jaminan perawatan rawat jalan, rawat kehamilan/persalinan, rawat gigi maupun kacamata. Jaminan-jaminan tersebut biasanya lebih populer untuk nasabah korporasi karena risikonya yang lebih tinggi. - Pre Existing Condition
Yaitu suatu kondisi yang sudah ada pada tertanggung sebelum periode asuransi dimulai. Kondisi tersebut biasanya tidak lagi dapat dijamin oleh perusahaan asuransi. Sehingga ketika perawatan akibat kondisi tersebut terjadi dalam periode jaminan asuransi, maka biayanya tidak dapat dibayarkan. Kecuali jika sejak awal perusahaan asuransi menyetujui kondisi tersebut atas dasar keterangan calon tertanggung mengenai riwayat medisnya. - Wilayah Penjaminan
Terdapat ketentuan dimana perawatan dapat dilakukan. Indonesia saja, Asia saja, ataupun seluruh dunia, atau dengan pengecualian negara-negara tertentu. Sehingga jika Anda dirawat di wilayah tersebut, asuransi tidak akan memberikan jaminan pembayaran klaim. Tetapi beberapa asuransi memberikan ketentuan untuk penjaminan diluar wilayah yang dijamin, asalkan perawatan tersebut diakibatkan suatu kondisi darurat, misal kecelakaan ketika sedang travelling. - Dokumen Klaim Tidak Lengkap
Sebenarnya bukan berarti klaimnya ditolak, melainkan klaimnya akan ditangguhkan, sampai dengan dokumen yang dibutuhkan dapat disediakan oleh yang mengajukan klaim tersebut. Dalam mengajukan klaim asuransi kesehatan yang dilakukan secara reimburse, dokumen yang dibutuhkan adalah:- Formulir klaim (asli) yang disediakan oleh perusahaan asuransi yang diisi oleh dokter yang menangani;
- Kwitansi-kwitansi (asli) beserta rincian biaya dari Rumah Sakit ataupun klinik;
- Copy resep dalam hal obat-obatan dibeli di luar Rumah Sakit ataupun klinik. Copy resep dituliskan di balik kwitansi pembelian obat-obatan;
- Dokumen penunjang perawatan, misal hasil pemeriksaan laboratorium dan medical record;
- Identitas tertanggung dan pemegang polis, beserta copy buku rekening sebagai tujuan pembayaran klaim oleh perusahaan.
- Potongan Klaim atau Deductible
Tidak semua polis Asuransi Kesehatan terdapat ketentuan ini. Hanya ada beberapa produk tertentu saja, yang mana tujuannya agar premi yang dibayarkan lebih rendah. Sehingga setiap nilai klaim yang diajukan akan dipotong sejumlah nilai potongan klaim yang tercantum di polis. Selain itu pastikan juga bahwa seluruh dokumen dapat diserahkan dalam waktu yang tercantum di polis agar proses klaim lebih lancar (biasanya 30 hari sampai dengan 90 hari). - Polis Lapse/Batal
Jika semua ketentuan di atas sudah sesuai, tetapi pengajuan klaim Asuransi Kesehatan tetap ditolak, kemungkinan besar polis yang Anda miliki lapse atau batal. Pastikan Anda sudah membayar premi yang menjadi kewajiban Anda sebelum jatuh tempo yang telah ditetapkan pada polis. Dan jika polis Asuransi Kesehatan yang Anda miliki merupakan paket asuransi Unit Link (asuransi dengan unsur investasi), pastikan nilai tunai yang terdapat di polis cukup untuk menutupi seluruh biaya-biaya yang dikenakan pada polis.
Silahkan Anda meminta informasi hal-hal tersebut di atas kepada agen Anda, sehingga produk yang Anda beli telah sesuai dengan harapan Anda. Jika Anda membutuhkan penjelasan mengenai Asuransi Kesehatan yang Anda miliki ataupun Anda membutuhkan Asuransi Kesehatan, silahkan email ke: bondan@pusatasuransi.com.
